经查明，10月28日上午8时20分左右，建睿公司装配工刘超超根据其师傅张江涛安排，到H1524船8号与9号舱右舷甲板气包处,连接通往9号舱气体皮带，刘超超认为自己班组在8号舱也有作业，其在未对气包周围通往8号舱的2组氧气、天然气气体皮带进行确认的情况下，将其中1组气体皮带接通，后在附近整理通往9舱的气体皮带。
调查组认定，事故原因包括：
（一）直接原因
作业人员违规将被放置在事发工具箱内气体皮带的另一端接到氧气、天然气气包上，连通后事发工具箱内可燃气体达到爆炸极限，遇周围点火源导致爆炸。
调查组给出以下处理建议：
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.建议给予行政处罚人员（3人）
（1） 郭长林，外高桥造船公司生产总监，实际履行原由公司副总经理承担的生产运营管理职责。
未能有效履行职责范围内的安全生产工作，风险辨识工作组织不力，对授权管理的搭载部、民船项目部安全生产管理工作履职不到位。
对事故发生负有领导责任。
（2） 周昌建，众锐徐州分公司总经理。
未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
对事故发生负有领导责任。
（3） 高峰，建睿公司法定代表人。
未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
对事故发生负有领导责任。
建议上海市应急管理局对郭长林、周昌建、高峰依据相关法律法规给予行政处罚。
2.建议按照企业规定给予处理人员（10人）
（4） 陈刚，外高桥造船公司总经理。
组织风险辨识和隐患治理工作不力，未有效落实全员安全生产责任。
对事故发生负有领导责任。
（5） 郑志波，外高桥造船公司搭载党总支书记、搭载部部长。
风险辨识工作开展不力，对部门管理人员履职不力情况失管失察。
对事故发生负有管理责任。
（6） 张磊，外高桥造船公司民船项目部H1524船主管建造师。
未有效发现并制止作业人员违规行为。
对事故发生负有管理责任。
（7） 张均伟，外高桥造船公司搭载部搭二作业区作业长。
风险辨识工作开展不力，未有效发现并制止作业人员违规行为，事故现场保护不力。
对事故发生负有管理责任。
（8） 许进鹰，众锐徐州分公司现场生产主管。
未有效督促作业人员执行本单位的安全生产规章制度。
对事故发生负有管理责任。
（9） 梅国贤，众锐徐州分公司班组长，未能及时发现并制止班组作业人员违规存放气体皮带的情况。
对事故发生负有管理责任。
（10）王浩全，众锐徐州分公司装配工。
未按众锐徐州分公司《气体、皮带安全使用和管理规定》，作业结束后在未断开气源的情况下将事发气体皮带组圈放在无通风气孔的工具箱内。
对事故发生负有责任。
（11）王小兵，建睿公司现场生产主管。
未有效督促作业人员执行有关操作规程和安全管理规定，对管理人员、作业人员违规情况失管失察。
对事故发生负有管理责任。
（12）杜坤，建睿公司班组长。
安全交底流于形式，未能发现并制止班组作业人员未确认气体皮带、接头状态即使用气体的情况。
对事故发生负有管理责任。
（13）刘超超，建睿公司装配工。
未按照外高桥造船公 司《安全操作规程实施细则及汇编--气焊（割）工安全操作规程》《搭载部气体安全使用和管理规定》，在使用气体前确认气体皮带、接头状态。
对事故发生负有责任。
建议外高桥造船公司及其上级公司、众锐徐州分公司、建睿公司对上述事故责任人员及其他相关人员按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
外高桥造船公司对分包单位安全生产工作实施统一协调、管理不力。
对事故发生负有责任。
众锐徐州分公司、建睿公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。
对事故发生负有责任。
建议上海市应急管理局对外高桥造船公司、众锐徐州分公司、建睿公司依据相关法律法规给予行政处罚。
（三）其他处理建议
责令外高桥造船公司向中国船舶集团有限公司做出书面检查。
建议上海市应急管理局对外高桥造船公司出具事故预防建议书。
来源：《中国基建报》
