近日，上海市人民政府应急管理局公布了两起船厂安全事故调查报告——“上海外高桥造船有限公司5·5中毒和窒息事故调查报告”和“江南造船（集团）有限责任公司10·23高处坠落一般事故调查报告”，其中，外高桥造船事故造成2人死亡，事故造成直接经济损失约265.34万元。
这也是上海外高桥造船在半年内发生的第2起事故，两期事故累计造成3人死亡。
另外，江南造船事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失约132万元。
据国际船舶网了解，两起事故均发生在新船建造过程中，其中，外高桥造船事故涉事船为山东海运新建的180000吨H1502散货船，江南造船事故涉事船为达飞海运新建的23000箱集装箱船最后一艘H1474船。
两起安全事故也再一次敲响警钟，在严格遵守疫情防控要求的同时，也要严格执行安全生产规章制度及操作规程，作业时一定提高安全意识，切实保障自身安全，防患于未然！
附1、上海外高桥造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故调查报告
2021年5月5日14时45分左右，在上海外高桥造船有限公司4号码头新建的180000吨H1502散货船发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
图为180000吨H1502散货船出坞
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局会同上海市经济和信息化委员会、上海市总工会、长江航运公安局上海分局组成“上海外高桥造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故调查组”。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。
通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和改进工作的措施建议。
经调查，上海外高桥造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥造船公司），法定代表人：王琦；住所：浦东新区外高桥洲海路3001号；统一社会信用代码：913101156314236324；经营范围：船舶、港口机械、起重运输机械、钢结构的设计制造修理等。
2.上海翔舟船舶工程技术有限公司（以下简称翔舟公司），法定代表人：姜德；住所：上海市浦东新区高翔路955号1幢301室；统一社会信用代码：91310115090014608T;经营范围：从事船舶工程技术领域内的技术咨询，船舶制造工艺的设计及技术服务，船舶工程，船用机电配套的安装、维修（除特种设备），机械设备的维修（除特种设备）等。
3.徐州广翔船舶工程有限公司（以下简称广翔公司），法定代表人：刘学进；住所：徐州市丰县欢口镇工业园区；统一社会信用代码：91320321MA1YNR5X0W；经营范围：船舶修理，钢结构件制作、安装，管道制作、安装，发电机维修。
（二）合同签署情况
1.2021年3月，外高桥造船公司与翔舟公司签订《上海外高桥造船有限公司（180K BC 机舱管系安装）加工承揽合同（H1502）》。
双方约定，翔舟公司工作范围为外高桥造船公司指定的H1502船部分机舱管系安装工作，合同履行期限自合同签订之日起至交船后12个月。
同时签订了《安全生产管理、环境保护管理、职业病防治协议》。
2.2021年3月，外高桥造船公司与广翔公司签订《上海外高桥造船有限公司（180K BC 甲板管系安装）加工承揽合同（H1502）》。
双方约定，广翔公司工作范围为外高桥造船公司指定的H1502船船装部分所有管系安装、报验、配合调式、交船工作，合同履行期限自合同签订之日起至交船后12个月。
同时签订《安全生产管理、环境保护管理、职业病防治协议》。
（三）其他情况
1.H1502船电磁阀门遥控系统多芯管吹扫作业情况
经调查，H1502船电磁阀门遥控系统多芯管吹扫作业，系用高压氮气将多芯管（液压管道A、B管）中乳化变质的液压油吹扫清除。
作业人员将液压阀处阀头拆卸，用U型管连接A管和B管形成回路，在电磁阀箱处打开氮气控制开关进行吹扫，待无废油流出后关闭氮气。
随后，将U型管拆除，再依次对A管和B管进行氮气吹扫并确认；最后将多芯管（A、B管）复位。
图1 H1502船电磁阀门遥控系统多芯管吹扫作业示意图
2.作业安排经过
经调查，4月27日，总装一部部门长顾建国要求船2作业区作业长徐嘉俊组织人员在“五一”劳动节期间开展电磁阀门遥控系统多芯管吹扫作业，解决H1502船试航前发现的液压油乳化变质的问题。
4月29日，徐嘉俊通过《员工借用申请表》的方式，临时召集并组织广翔公司、翔舟公司作业人员开展多芯管吹扫准备工作。
4月30日，H1502船试航归来。
4月30日至5月4日，广翔公司生产主管庄亚东安排作业人员拆卸了液压阀头并用U型管连接（共87路液压管道），并完成了部分多芯管氮气吹扫。
5月5日，在总装一部H1502船单船主管朱剑栋未到场的情况下，船装2作业区协管、现场作业负责人侍仁国（劳动关系：翔舟公司）安排人员对船艏区域进行多芯管氮气吹扫。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
5月5日6时30分左右，侍仁国在4号码头召开班前会，安排胡世超（劳动关系：广翔公司）在机舱电磁阀箱处将氮气引入多芯管，邹双超（劳动关系：翔舟公司）在机舱上方主甲板处负责对讲机接力传话，杨佰喜（劳动关系：翔舟公司）在船艏区域甲板层进行多芯管吹扫。
午饭后，在未对作业涉及的有限空间落实防范措施的情况下，侍仁国安排周愔（劳动关系：翔舟公司）配合杨佰喜开展船艏区域甲板层以下层面的多芯管吹扫工作。
整个作业期间，侍仁国负责现场巡检。
图2 5月5日多芯管吹扫作业人员位置示意图
14时30分左右，胡世超使用对讲机，让邹双超告知位于计程仪与测深仪舱（以下简称事发舱室）的杨佰喜和周愔“HRV80号液压阀”对应的管道回路吹扫完毕；随后邹双超在对讲机中听到杨佰喜说“80号的U型管拆好了，A管可以吹气”；胡世超随即打开氮气阀门对A管进行吹扫。
14时35分左右，胡世超让邹双超询问吹扫情况，杨佰喜处无应答。
此时，侍仁国巡检至胡世超工作区域，得知情况后立即去查看，发现杨佰喜、周愔倒在事发舱室内。
（二）事故救援情况
事故发生后，侍仁国用对讲机喊人前来帮忙，并安排作业人员向徐嘉俊报告，随即组织人员将杨佰喜、周愔救出后进行人工呼吸。
随后，在外高桥造船公司的安排下将杨佰喜、周愔送往上海市第七人民医院。
当日17时01分、17时36分，杨佰喜与周愔分别经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
1.杨佰喜，男，46岁，汉族，山东省苍山县人；与翔舟公司签订劳动合同，铜工，续签的合同期限为2020年4月1日至2025年3月31日止。
2.周愔，男，35岁，汉族，江苏省徐州市人；与翔舟公司签订劳动合同，铜工，续签的合同期限为2020年4月1日至2027年3月31日止。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约265.34万元。
四、现场勘验、鉴定和调查情况
（一）现场勘验情况
1.H1502船型长290米，型宽45米，船头朝东。
事故发生地点位于H1502船计程仪与测深仪舱内。
2.事发舱室位于艏尖舱底部，距离主甲板垂直高度约25米；该舱室尺寸为3.2米×1.6米×2.4米，容积约12.6立方米，被肋板分隔为东西2个隔舱，东侧隔舱内有液压阀（阀号HRV80），多芯管（A、B管）与液压阀、U型管呈脱离状态。
3.电磁阀箱位于机舱三层甲板，型号为XTV-SVC，共有87路液压管道，通过临时管道连接主甲板处的氮气钢瓶。
经调查，5月5日当天，共有25组氮气瓶放置于码头、主甲板处，每组由15个容量为40升的氮气瓶组成，氮气瓶组压力约60公斤。
电磁阀箱处有一废油桶，用于收集吹扫出的废油。
（二）相关鉴定情况
1.2021年5月8日，上海市第七人民医院分别出具周愔、杨佰喜的《居民死亡医学证明书》（No.2020-2-0128402、0128403），直接死亡的原因均为“窒息”。
2.2021年5月7日，上海市公安局物证鉴定中心分别出具周愔、杨佰喜的《鉴定书》（沪公物鉴（检）法字[2021] 86-1号、 86-2号），鉴定结论均为“全身体表未检见明显暴力性损伤，颅骨、胸肋骨、两侧锁骨及四肢长骨均未扪及骨折。
可见两眼球睑结膜轻度淤血，十指甲床发绀等窒息征象。
”。
（三）安全培训情况
经调查，外高桥造船公司于2003年10月、2006年9月分别对周愔、杨佰喜组织了从业人员公司、部门、班组（班组级教育由翔舟公司落实）三级安全教育并考核合格，并于2019年7月4日对周愔、2020年8月26日对杨佰喜和侍仁国进行了有限空间安全专项培训。
五、事故原因
（一）直接原因
在未落实有限空间作业防范措施的情况下，作业人员进入有限空间拆除临时U型管作业时吸入氮气，缺氧窒息导致事故发生。
（二）间接原因
1.作业人员未按《上海外高桥造船有限公司有限空间作业安全管理规定》（SWS-03-AH-08-2016）办理有限空间作业申请手续，未采取通风、气体检测等防范措施的情况下进入一级有限空间 作业。
2.管理人员安全生产履职不力
（1）现场作业负责人安排作业前未落实作业安全风险辨识，未进行有针对性的安全交底，未按《上海外高桥造船有限公司有限空间作业安全管理规定》检查有限空间作业审批手续，落实和确认通风、气体检测、照明、现场监护等各项安全措施 。
（2）外高桥造船公司总装一部相关管理人员对临时增加的氮气吹扫施工项目缺乏风险辨识，无针对性的工艺指导文件，对临时组织的作业人员安全交底不到位；未有效执行上级公司节假日等特殊时段现场安全管控措施。
（3）外高桥造船公司民船项目部相关管理人员布置生产任务时未有效布置相关安全措施;H1502船的安全管理人员未有效发现和制止违规作业。
3.外高桥造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。
外高桥造船公司民船项目部主要负责人安全生产履职不力。
未督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.建议不予追究责任（2人）
（1）杨佰喜，翔舟公司铜工，事发当日根据作业区安排，在事发舱室内进行吹扫作业。
未按有限空间作业安全管理规定办理有限空间作业申请手续，未采取通风、气体检测等防范措施的情况下进入一级有限空间作业。
对事故发生负有直接责任。
鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。
（2）周愔，翔舟公司铜工，事发当日根据作业区安排，在事发舱室内进行吹扫作业。
未按有限空间作业安全管理规定办理有限空间作业申请手续，未采取通风、气体检测等防范措施的情况下进入一级有限空间作业。
对事故发生负有直接责任。
鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。
2.建议移交司法机关人员（1人）
（3）侍仁国，翔舟公司铜工，船装2作业区协管，事发当日现场作业负责人。
安全生产履职不力，安排作业前未落实作业安全风险辨识，未进行有针对性的安全交底，未按有限空间作业安全管理规定检查有限空间作业办理情况，落实和确认通风、气体检测、照明、现场监护等各项安全措施。
对事故发生负有直接管理责任。
3.建议给予行政处罚人员（1人）
（4）张松，时任公司总经理助理、民船项目部部长。
作为民船项目安全生产第一责任人，未能有效督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患。
对事故负有领导责任。
建议上海市应急管理局对张松依据相关法律法规给予行政处罚。
4.建议按照企业规定给予处理人员（5人）
（5）徐嘉俊，总装一部船2作业区作业长。
对临时增加的氮气吹扫施工项目缺乏风险辨识，对临时组织的作业人员安全交底不到位，对作业现场安全管理不力。
对事故发生负有管理责任。
（6）郁红波，总装一部部长助理。
未有效执行上级公司节假日等特殊时段现场安全管控措施，在没有针对性的工艺指导文件情况下组织生产，对作业区安全管理不力。
对事故发生负有管理责任。
（7）陶文勇，总装一部副部长。
未有效执行上级公司节假日等特殊时段现场安全管控措施，对作业区安全管理不力，对相关管理人员履职不力失管。
对事故发生负有管理责任。
（8）顾建国，总装一部部长，党支部书记，部门安全生产第一责任人。
未有效执行上级公司节假日等特殊时段现场安全管控措施，未制定针对性的工艺指导文件即组织生产，对相关管理人员履职不力失管失察。
对事故发生负有管理责任。
（9）袁冬冬，民船项目部H1502船建造师。
安全生产履职不力，布置生产任务时未有效布置相关安全措施。
对事故发生负有管理责任。
建议外高桥造船公司对上述事故责任人员及其他相关人员按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
外高桥造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。
建议上海市应急管理局对外高桥造船公司依据相关法律法规给予行政处罚。
（三）其他处理建议
建议外高桥造船公司向中国船舶集团有限公司做出书面检查。
建议上海市应急管理局、上海市经济和信息化委员会对外高桥造船公司进行安全生产约见警示谈话。
七、事故防范和整改措施
（一）高度重视安全生产工作
针对半年内发生2起累计造成3人死亡的事故，外高桥造船公司需高度重视安全生产，进一步强化安全生产主体责任落实,深刻吸取事故教训,全面细致开展安全风险辨识和隐患排查，及时消除各类事故隐患，采取切实有效管控措施，防止类似事故发生。
（二）严格执行安全管理规定
外高桥造船公司要严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
布置、协调生产任务时，要严格落实各项安全管理规定，设置明显的安全警示标志，妥善安排现场监护，加大安全巡查检查力度。
对作业现场各类安全生产违章违规行为采取“零容忍”的态度，杜绝违规作业、冒险作业，确保作业现场安全可控。
（三）健全完善工艺指导文件
外高桥造船公司要梳理、收集相关技术文件和作业流程中发现的问题，组织相关部门从本质安全角度，认真分析作业现场可能存在的风险因素，完善制定相关工作方案或工艺指导文件，对多风险叠加的危险作业，加强安全管理标准识别。
（四）加强特殊时段安全生产管控
外高桥造船公司要加强特殊时段安全生产管理工作，尤其要加强节假日、周末和加班作业劳务队用工管理和现场安全管控，严格工作报备，细化报备内容，做好带班、跟班和检查等要求，保障特殊时段作业安全。
（五）加强安全教育培训
外高桥造船公司要深刻吸取事故教训，深入开展有限空间作业等方面的专项安全教育；结合船舶行业安全生产事故，开展全员事故警示教育，组织基层员工、特别是劳务人员开展有针对性的安全教育，实现“要我安全”变成“我要安全”。
上海外高桥造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故调查组
2021年7月5日
附2、江南造船（集团）有限责任公司“10·23”高处坠落一般事故调查报告
2020年10月23日9时10分左右，在江南造船（集团）有限责任公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局会同上海市总工会、长江航运公安局上海分局长兴派出所成立“江南造船（集团）有限责任公司‘10·23’高处坠落一般事故调查组”。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。
通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，江南造船（集团）有限责任公司“10·23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
图为23000箱集装箱船最后一艘H1474船
1. 江南造船（集团）有限责任公司（以下简称江南造船公司），法定代表人：林鸥，住所：上海市崇明县长兴江南大道988号，统一社会信用代码：913100001322043124, 经营范围：军工产品，船舶设计、开发、修造等。
2. 上海润舟劳务派遣有限公司（以下简称润舟公司），法定代表人：李国道；住所：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼40042室（上海泰和经济发展区）；统一社会信用代码：9131023mA1K297J20；经营范围：劳务派遣、船舶工程、管道工程、机电设备安装工程等。
3.上海宏洲人力资源管理有限公司（以下简称宏洲公司），法定代表人：陆舟；住所：上海市浦东新区草高路469号7幢1层1A11室；统一社会信用代码：91310115078117698R；经营范围：劳务派遣、船舶检测技术服务等。
4.上海新海联船舶工程技术有限公司（以下简称新海联公司），法定代表人：张陈娟；住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1389号1楼；统一社会信用代码：91310230332383669Q；经营范围：劳务派遣、船舶工程、船舶工程技术领域的技术转让、技术开发等。
（二）合同签署情况
江南造船公司于2015年5月与新海联公司签订《劳务派遣合作协议》，于2020年1月与润舟公司、宏洲公司签订《劳务派遣协议》。
根据协议约定，润舟公司、宏洲公司及新海联公司按照江南造船公司的要求，分别招聘、录用人员，以劳务派遣的方式派往江南造船公司，由江南造船公司安排具体工作岗位，监督、检查、考核劳务派遣人员完成工作的情况。
劳务派遣人员在派往江南造船公司期间，其日常管理工作、安全教育、月度考核等均由江南造船公司负责。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
经调查，按照工作计划，在建的H1474船舶需要在2020年10月25日进行移位。
10月22日，江南造船公司工务保障部动能外场作业区作业长孙杰通过电话，要求码头组班组长刘辉（新海联公司员工）安排将该船5A舱及其他舱室的电缆收起。
刘辉通过电话，将此项工作布置给东区码头带班人员孙大友（润舟公司员工）。
10月23日8时许，在参加完码头班组班前会后，孙大友带领劳务派遣人员陈根（润舟公司员工）、李强（润舟公司员工）、包额尔敦巴根那（宏洲公司员工，工友称其小包），来到码头H1474船停靠位置，安排陈根等3人上船，落实回收电缆工作，孙大友则到码头电源箱位置关闭电源。
陈根等3人到达H1474船5A舱位置后，陈根站在5A舱左舷侧的主甲板位置从接线盒内卸下电缆，李强、小包2人站在5A舱左舷舱口围甲板上，配合陈根将卸下的电缆搬到舱口围位置。
作业至9时许，陈根完成接线盒电缆拆卸工作后，来到5A舱左舷舱口围处，先安排小包下到5A舱舱底，疏散舱底人群；再安排李强也下到5A舱舱底，配合小包将电缆线搬运到指定位置。
陈根则留在5A舱舱口围处，等待小包发出指令后，准备通过手动方式下放电缆至5A舱舱底。
小包到达舱底，疏散舱底人员后，向陈根发出可以下放电缆的指令。
陈根即用电工钳剪断下道护栏上用于固定电缆的麻绳，并站在舱口围边上以脚踩手拉方式往下放电缆时，小包突然看到陈根及电缆从舱口围处坠落。
陈根坠落至5A舱舱底东侧的抗扭平台的护栏后，被反弹至5A舱舱底位置，坠落高度约33m。
（二）事故救援情况
事故发生后，小包立即通过电话向班组长刘辉报告；刘辉随即通过电话向作业长孙杰报告并赶赴现场；孙杰接报后立即上报工务保障部并赶赴现场。
江南造船公司在接报后立即启动应急预案，9时24分江南造船公司救护车到达现场，9时54分，救援人员使用吊笼将陈根吊运到岸上后，随即送往上海市第七人民医院抢救，11时40分，陈根经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者，陈根，男，48岁，四川省内江市人，持有特种作业操作证（低压电工作业，有效期至2024年7月），与润舟公司签订劳动合同，合同期限为2020年1月1日至2021年12月31日止。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约132万元。
四、现场勘验、鉴定和调查情况
（一）现场勘验情况
1.事故发生地点位于江南造船公司三区港池东码头，在建H1474船5A舱左侧，该船船头朝南，左舷靠岸。
该船全长399.9m，5A舱位于整船中间位置，南北长12.58 m，东西宽56.7m，高33m。
2.5A舱舱口围宽1.1m，两侧均设有护栏，护栏高度为 1.1m/0.6m。
上道护栏向下弯曲变形，下道护栏上挂有一麻绳绳结（绳结有切口）。
3.5A舱舱底左舷内壁位置为抗扭平台，平台长12.58m，宽2.68m，高3.8m；边缘设有护栏，护栏高度为1.1m/0.6m，中间部位有变形情况。
4.5A舱舱底靠抗扭平台北侧有一移动电箱，电箱边上有一个破损的白色安全帽和一把电工钳，电箱周边有向西侧发散状血迹。
5.抗扭平台靠东北侧舱壁位置堆积有事发的电缆线。
该电缆线规格为3*95mm²+1*50mm²，全长约50m，总重量约195kg。
6.事发时陈根佩戴的为腰带式安全带，安全绳圈绕在袋包中且未使用。
（二）相关鉴定情况
1.上海市第七人民医院于2020年10月24日出具《居民死亡医学证明书》（No2020-2-0094319）显示，陈根死亡原因为：特重型颅脑损伤；引起死亡的情况为：高坠伤。
2.上海市公安局物证鉴定中心于2020年10月26日出具的《鉴定书》（沪公物鉴（检）法字〔2020〕214号）中论证结论为：根据陈根体表损伤的分布位置，严重程度等结合案情等综合分析，陈根符合生前高坠致颅脑损伤死亡。
（三）其他调查情况
相关资料显示，江南造船公司对陈根进行了入职三级安保教育并考核合格，对其进行过船用电缆回收操作规程、高处作业安全等培训。
五、事故原因
（一）直接原因
作业人员站在舱口围进行临边作业时，未采取个人防护措施，以脚踩手拉方式下放电缆，电缆因自重突然加速下坠，将作业人员带至舱底，导致事故发生。
（二）间接原因
1.作业人员违规作业
作业人员未遵守江南造船公司《高处作业安全管理规定》 （JNAQ-BO-00-034-2020）及《工务保障部船用电缆收放作业安全管理规定》 （JN36-AQ-022-2019），在未系挂安全带的情况下，站在舱口围位置进行临边作业。
2.管理人员履职不力
现场管理人员安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施；对作业现场安全监督检查不力，未能及时发现并制止作业人员违规收放电缆；未按江南造船公司《高处作业安全管理规定》 履行高处作业报批手续。
3.安全生产责任制不落实
江南造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未能监督从业人员按照《工务保障部船用电缆收放安全管理规定》正确使用安全带。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.陈根，与润舟公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区码头班组工作。
未遵守《高处作业安全管理规定》及《工务保障部船用电缆收放作业安全管理规定》，在未系挂安全带的情况下，站在舱口围位置进行临边作业，导致事故发生。
对事故发生负有责任。
鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。
2.刘辉，与新海联公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区码头班组担任班组长。
安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施，未按规定履行高处作业报批手续。
对事故发生负有管理责任。
3.孙杰，与新海联公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区担任作业长。
安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施，未督促班组长按规定开展高处作业审批工作。
对事故发生负有管理责任。
4.陈海卫，江南造船公司工务保障部综合管理室工作人员，负责作业区域安全监督检查工作。
安全生产履职不力，对作业现场安全监督检查不力，未能及时发现作业人员违规收放电缆。
对事故发生负有管理责任。
5.张飞轮，江南造船公司工务保障部综合管理室负责人。
对综合管理室职能人员履职不力情况失管。
对事故发生负有管理责任。
6.宣明，江南造船公司工务保障部部长助理，负责生产现场动能的供应与调度、检查与整改等工作，分管动能外场作业区。
对生产现场管理人员履职不力情况失管。
对事故发生负有管理责任。
建议江南造船公司对上述人员及其他相关人员，按照管理权限和企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
江南造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未能监督从业人员按照《工务保障部船用电缆收放安全管理规定》正确使用安全带。
对事故发生负有责任。
建议上海市应急管理局对江南造船公司给予行政处罚。
（三）其他处理意见
调查过程中发现江南造船公司工务保障部部门长邵东海（分管综合管理室），作为工务保障部安全生产第一责任人，未完全履行安全生产职责，对工务保障部各部门管理人员安全生产履职不力情况存在失管、失察的现象。
建议上海市应急管理局予以处理。
七、事故防范和整改措施
（一）吸取事故教训，落实主体责任
企业要认真剖析导致事故发生的原因，作为劳务使用单位，要充分认识并深刻吸取事故带来的教训，切实树立起安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理，夯实安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任，及时有效化解事故风险隐患。
（二）完善规章制度，提高本质安全
针对事故中暴露出来的高处作业、电缆收放等特殊作业存在的问题，企业要结合当前建造船舶大型化、集成化的特点，从本质安全的角度全面审视、排查梳理现有的管理规范、操作规程及作业方式，对不符合实际情况的及时进行修订完善，并加以贯彻落实，提高各类规范、规程的针对性和可操作性。
（三）加强人员培训，强化现场管控
企业要进一步强化对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训。
特别是对于高处作业、临边临水等情况，在做好入职三级教育的基础上，要结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安全技能和防范意识。
现场管理人员要加大对作业现场，特别是对劳务派遣人员作业过程的现场管控。
要充分利用各类视频监控设备对作业人员安全措施落实情况进行监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。
江南造船（集团）有限责任公司“10·23”高处坠落一般事故调查组
2020年12月16日
