警钟长鸣！9人处分！江南造船“9·4”事故调查报告批复

2月12日，上海市人民政府发布关于同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》的批复。

经研究，市政府同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》。

请督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保问题整改到位。

同时，会同有关方面举一反三，进一步加强企业安全生产监管，督促企业落实主体责任，坚决防范和遏制类似事故发生。

报告显示，2025年9月4日，在上海市崇明区江南造船（集团）有限责任公司发生一起较大中毒和窒息事故，导致3名作业人员死亡，直接经济损失约578万元。

经调查认定，这是一起因违规进入存在高浓度氮气的有限空间而导致的生产安全责任事故。

该起事故发生在江南造船公司在建98000立方米超大型液氨运输船（VLEC）H2648。

该船总长230米，型宽36.6米，型深22.5米，有四个独立的可装载乙烷、乙烯、LPG等货品的B型液货舱（从船艏到船尾依次编号1-4号），计划交船日期为2025年9月18日。

该船于2025年8月23日完成试航。

8月25日，江南造船开始对液货舱内的液罐进行惰化作业，计划工期至9月16日。

液罐惰化是使用氮气发生器（以下简称PSA），将浓度为99.8%的氮气（出口压力为7bar，管路压力为3bar）通过管道充入液罐，利用气体置换方式降低货物系统内的氧含量，阻止可燃液货蒸气与空气形成爆炸性气体。

4号液罐的惰化过程中，应开启通向液罐的V1/V2阀门，关闭通向货舱的V6阀门。

江南造船制定了《液罐惰化工艺》，其中“作业安全须知”对作业过程需要落实的安全措施提出明确要求。

2025年9月2日，涂装部现场工程师臧天裕在准备货舱交验过程中发现4号货舱有遗留的脚手架扣件，通过微信告知搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈冬林清理。

当日，陈冬林未安排此工作。

2025年9月3日因交验4号货舱，8时46分，现场停止液罐惰化，开启货舱驱气风机，对货舱进行通风。

10时40分完成报验工作。

15时49分，总装部人员关闭驱气风机。

16时许模块部甲二作业区铜工一组班档长时光飞先后关闭了通往4号货舱的人孔及V6阀门。

16时30分运行二部液货主管微信通知关闭全部货舱阀门，阀门管路确认后，开启PSA机。

16时39分，模块部液货作业区舾装一组班组长吴继祥微信回复液罐、货舱阀门已关好，现场无禁止开启铭牌，未张贴。

4日0时14分，惰化作业开始恢复供气，PSA系统流量正常。

2025年9月4日6时45分，搭载部陈冬林安排班组5名作业人员先拆除机舱内脚手架，然后要求余德泽、常志崇2人去4号货舱清理遗留的脚手扣件。

8时左右，同班组成员徐文斌因余德泽和常志崇一直未回来，遂去4 号货舱查看情况。

8时30分左右，模块部液货作业区舾装一组钳工郭静在巡查过程中发现V6阀门未完全关闭，将其拧紧（共拧了4圈半）。

8时38分左右，郭静发现4号货舱人孔盖处于开启状态，上前查看时发现1人倒在4号货舱一层平台。

事故导致3名现场作业人员余德泽、常志崇、徐文斌送医抢救无效死亡，直接经济损失约578万元。

事故调查组委托司法鉴定科学研究院对3名死者进行尸表检验，鉴定意见均为“符合环境中乏氧窒息死亡”。

经综合调查询问、现场勘验以及技术鉴定，认定事故发生的直接原因是在对液罐惰化作业过程中，未将4号货舱的V6阀门完全关闭，而至氮气进入无需惰化的4号货舱，作业班组长在未办理有限空间作业审批，违规安排班组人员进入4号货舱作业，发生缺氧窒息事故。

这起事故存在的主要问题有三点：一是安全生产主体责任不落实，二是惰化工艺安全管理不完善，三是生产作业过程安全风险辨识不充分。

报告指出，江南造船搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈东林、江南造船模块部甲二作业区现场管理人员范勇对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。

此外，报告建议对江南造船搭载部、模块部、生产运行二部等在内的9名公职人员给予记过、记大过、撤职等处分，对江南造船总经理肖文林给予警告处分，对江南造船董事长林鸥给予免职。

江南造船及公司总经理肖文林对事故发生负有责任，建议上海市应急局对江南造船及公司总经理肖文林依法给予行政处罚。